学院

专业

班级

学号

姓名

性别

□男    □女

事　　由

因（□创业  □工作实践  □出国出境  □厌学  □不适应校园生活  □不适应课程学习  □结婚生子  □精神疾病  □传染疾病  □心理疾病  □其他疾病  □经济困难  □照顾家人  □其他原因________________）的原因，于20_____——20 _____ 学年第____ 学期申请休学______学期；现因（□休学期已到  □身体已康复  □其他原因___________________），休学期间无任何违法犯罪及违反校纪校规行为，特申请（□按期  □提前）复学。

学 杂 费

缴纳情况

辅导员签字：_______________

20年     月     日

医 务 室

意　  见

（说明：因病休学的学生，需带病历或诊断证明去医务室核准）

校医签字：__________________

                                        20年     月     日

学院领导

意　　见

学院领导签字：__________________

                                        20年     月     日

学 工 处

意　　见

学工处领导签字：__________________                                        20年     月     日

教 务 处

意  　见

教务处领导签字：__________________                                        20年     月     日