学院

专业

班级

学号

姓名

性别

□男    □女

事　　由

□个人原因-创业  □个人原因-工作实践  □个人原因-出国出境                □个人原因-厌学  □个人原因-不适应课程学习  □个人原因-不适应校园生活      □个人原因-结婚生子                                                     □个人原因-精神疾病  □个人原因-传染疾病  □个人原因-心理疾病  □个人原因-其他疾病

□家庭原因-经济困难  □家庭原因-照顾家人

□其他原因（简单说明）__________________________________________________

学 杂 费

缴纳情况

辅导员签字：_______________

20年     月     日

医 务 室

意　  见

（说明：因病休学，需带病历或诊断证明去医务室核准）

校医签字：__________________

                                        20年     月     日

学院领导意　　见

学院领导签字：__________________

                                        20年     月     日

学 工 处

意　　见

学工处领导签字：__________________                                        20年     月     日

教 务 处

意  　见

教务处领导签字：__________________                                        20年     月     日